※この申込用紙で収集した個人情報は、会員管理および会員への情報発信目的のみに利用し第三者への提供はいたしません。 NPO法人『絵本で子育て』センター　御中 NPO法人『絵本で子育て』センターへの会員入会を申し込みます。 お申込日 年 月 日 会員区分（必須） 個人登録会員 法人登録会員（一般企業） （ふりがな） お名前（必須） e-mail（必須） 生年月日 年 月 日 郵便番号・住所 （必須） 〒 電話番号・FAX番号 （必須） TEL　 FAX　 ※　以下企業のみ 部署・役職 部署　 役職　 （ふりがな） 会社団体名 代表者氏名 本社郵便番号・住所 〒 本社電話番号・FAX番号 TEL　 FAX　 申込口数 入会金 年会費（1口） 申込口数 年会費合計額 個人登録 会　　員 正会員 5,000円 10,000円 口 円 賛助会員 3,000円 10,000円 口 円 法人登録会員 5,000円 10,000円 口 円 入会金＋年会費合計金額＝お振込み金額円 上記お振込み金額を下記口座に月 日迄にお振込み致します。 お振込先 郵便振替00900-9-191667 NPO法人絵本で子育てセンター 送信すると確認画面になります フォームが動作しない場合、又はFAXでのお申込みは NPO法人『絵本で子育て』センター（TEL0797-38-7939）まで、本用紙にご記入の上ご送信ください。 NPO法人『絵本で子育て』センター 〒659-0067　芦屋市茶屋之町2-21-405 TEL0797-38-7516　FAX0797-38-7939 http://www.holpforum.com/ 　E-mail holp@holpforum.com

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